Médecin avec sa patiente
Le patient atteint de la MC doit faire l’objet d’un suivi régulier et à long terme pour surveiller la conformité au RSG, l’évolution des signes et symptômes de la MC (résiduels et nouveaux), la normalisation des anticorps (biopsie de contrôle au besoin) et pour surveiller l’apparition d’autres troubles auto-immuns.

Lignes directrices à l'intention des médecins de famille pour le suivi des patients atteints de maladie coeliaque (MC)

Voici un tableau à télécharger et conserver: SUIVI DES PATIENTS ATTEINTS DE MALADIE COELIAQUE. Ce tableau a été traduit et adapté de:

Professional Advisory Council, Canadian Celiac Association, Follow-up Management for Patients with Celiac Disease. March 16, 2016. http://www.celiac.ca/b/wpcontent/uploads/2016/04/Celiac_Follow_Up_Care_Resource.pdf

SUIVI - QUESTIONS FRÉQUEMMENT POSÉES 

A) TESTS SÉROLOGIQUES : UN BON INDICATEUR DE LA CONFORMITÉ AU RSG ? 

Les tests sérologiques sont-ils nécessaires pour le suivi d’un patient atteint de la MC ?
Le taux des anticorps anti-tTG doit être mesuré à une fréquence plus régulière au début de la maladie. Il importe cependant de savoir que le test n’a pas une bonne sensibilité pour donner des résultats positifs en cas d’exposition faible ou peu fréquente au gluten. Des marqueurs non invasifs plus précis des lésions de la muqueuse seraient souhaitables et sont actuellement à l’étude chez les enfants et les adultes atteints de la MC qui suivent un RSG. 

B) NÉCESSITÉ D’AUTRES BIOPSIES OU AUTRES ANALYSES/EXAMENS 

Doit-on faire des biopsies de suivi?
 
Chez les adultes, certains gastro-entérologues effectuent systématiquement des biopsies de suivi pour confirmer que l’atteinte intestinale est bien disparue alors que d’autres ne le font pas. Il n’est habituellement pas nécessaire de répéter les biopsies lorsque les anticorps sont normalisés ou en voie de l’être. Toutefois, il est possible de les répéter dans certains cas, s’il y a persistance de symptômes et/ou d’élévation des anticorps après au moins 12 mois de RSG, afin de rechercher d’autres causes (ex. : colite microscopique, pullulation bactérienne de l’intestin grêle, etc.).

C) AMÉLIORATION DES SYMPTÔMES OU NON ? 

Dans quel délai les symptômes peuvent-il s’améliorer?
L’amélioration clinique peut être observée en quelques jours jusqu’à quelques semaines, mais cela est très variable, tout comme le rythme de normalisation de la muqueuse intestinale.
 
Que fait-on lorsque le RSG strict ne provoque pas les résultats escomptés?
 
Résistance au régime sans gluten (non-responsive celiac disease - NRCD)
La résistance au RSG peut être observée et elle peut être définie par des symptômes persistants, des signes, ou des résultats de laboratoire compatibles avec la MC active, et ce, malgré au moins 12 mois de RSG.
 
Plusieurs causes sont possibles et il convient de réviser l’examen sérologique et histologique initial et d’éliminer les autres causes d’atrophie villositaire.

Il faut ensuite s’assurer de la conformité au RSG strict. L’ingestion de gluten, volontaire ou non, serait la principale cause de NRCD. L'augmentation persistante des taux sériques d'IgA-tTG ou d'autres marqueurs est un indicateur de l'exposition au gluten. Inversement, des résultats normaux aux tests sérologiques n'excluent pas l'exposition continue au gluten puisque les tests ne seraient pas suffisamment sensibles pour détecter de faibles niveaux d'ingestion de gluten. Il faut alors référer le patient à une diététiste-nutritionniste possédant une expertise de la MC pour établir les sources d’erreurs possibles dans le suivi du RSG et à un organisme de soutien tel que la Coeliaque Québec.

Par la suite, l'évaluation doit être individualisée; le contrôle par des biopsies intestinales est indispensable. Si les biopsies duodénales sont normales, les symptômes sont susceptibles d'être causés par la présence d’autres pathologies, telles que la colite microscopique, le SII, des allergies ou intolérances alimentaires (ex. : intolérance au lactose, transitoire ou permanente), une insuffisance pancréatique exocrine, un SIBO, etc. Une diététiste-nutritionniste sera également en mesure d’accompagner le patient qui présente des symptômes gastro-intestinaux associés à ces autres pathologies.

Une persistance des anomalies histologiques caractéristiques de la MC active pourrait révéler une MC réfractaire. Avant de poser ce diagnostic, surtout chez un patient dont la sérologie était négative, il faut bien évaluer les autres causes possibles de l’atrophie villositaire. La MC réfractaire est un diagnostic d’exclusion.
 
MC réfractaire (MCR)
 
La MCR est définie comme une persistance de signes et symptômes de malabsorption avec une atrophie villositaire malgré un RSG strict suivi depuis plus de 12 mois chez un patient avec MC confirmée et en l'absence d'autres causes d’atrophie villositaire ou de complications malignes.
 
On peut classer la MC réfractaire en 2 types :
 
Type 1 (MCRI): Phénotype LIE normal, associé à des symptômes sévères et une malabsorption. L’espérance de vie ne se serait pas fortement réduite.
 
Type 2 (MCRII): Phénotype anormal des LIE, avec une population monoclonale de cellules T aberrantes.  Les patients atteints de MCR-II ont un moins bon pronostic, principalement à cause des complications nutritionnelles et du risque de lymphome T.
 
Il n’existe aucun traitement de choix pour la MCR. Les symptômes sont souvent graves et nécessitent une combinaison de traitements, en plus du RSG strict : une supplémentation nutritionnelle par voie parentérale et des thérapies pharmacologiques alternatives telles que  le budesonide ou la prednisone, l’azathioprine ou le purinethol, les anti-TNF et la cladribine.